Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring

Naam:

Adres:

Postcode/Woonplaats:

Geboortedatum:

Telefoonnummer:

Ondergetekende is bekend met de aard van behandeling van:

…………………………………………………………………………

18+

0 HIFU behandeling

0 Mesotherapie, Fractional Needling, Derma Roller

Ondergetekende verklaart 24 uur vooraf aan de behandeling geen alcohol of drugs te hebben gebruikt en de dag van de behandeling zelf geen make up op te doen:

1- Zit u aan de medicijnen?

2- Bent u lichamelijk gezond?

3- Zit u aan ontstekingsremmende geneesmiddelen bijvoorbeeld ibuprofen en diclofenac

4- Heeft uw een lichamelijke ziektes, zo ja, dan moet de behandeling eerst overlegd worden met de arts

5- Bent u zwanger of in de afgelopen 3 maanden zwanger geweest?

6- Heeft u metaal in uw lichaam, op de het gebit na

7- Heeft u een pacemaker?

8- Heeft u last van migraine?

9- Heeft u botox of fillers (gehad)?

10- Staat u onder doktersbehandeling?

11- Heeft uw een nieuw litteken of eczeem op de plek waar uw behandeld gaat worden?

12- Bent u allergisch voor latex?

Cliënt kan een verdovingscrème via de huisarts verkregen hebben.

Na de behandeling mag de behandelde voor 10 dagen niet naar de zonnebank of in de volle zon

Tot 2-3 uur na de behandeling mag er geen make up op worden gedaan

Er mag tot 10 dagen na de behandeling geen essentiële oliën op de huid worden aangebracht

Bloedverdunners mogen 2 dagen voor en 2 dagen na de behandeling niet gebruikt worden

Ontstekingsremmers mogen een week van te voren en een week na de behandeling niet gebruikt worden

Wij kunnen niet garanderen dat ongewenste pigmentaties volledig zullen verdwijnen. Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld en voldoen aan de Europese privacy wetgeving AVG (Algemene verordening gegevensbescherming). De gegevens worden alleen gebruikt ten behoeve van de behandelingen en worden niet verstrekt aan derden.

De dag van de ondertekening zal gelijk ook de dag zijn van de plakproef.

Datum: ………………………………… Handtekening………………………………